Regímenes antirretrovirales de dos fármacos

(PODCAST)

LaSalud.mx .- En su serie de podcast para hablar sobre los temas más relevantes de CROI 2021 el Dr. Cristhian Reynaga, Enlace Médico Científico de VIH para GSK México, tuvo como invitada especial a la Dra. Diana Molina, Médico Internista con Maestría en VIH y Médico tratante de personas viviendo con VIH en la Clínica Especializada Condesa; en esta ocasión para tocar el tema “Regímenes antirretrovirales de dos fármacos”.

Dr. Cristhian Reynaga.- ¿Qué te pareció esta conferencia de CROI 2021 virtual? Porque es una de las conferencias más importantes en VIH y virología; y también es una de las más esperadas por la mayoría de los médicos tratantes, pero el hecho de que haya sido virtual… ¿Qué opinas al respecto? ¿Te gustó igual la conferencia?

Dra. Diana Molina.- Todos los médicos tratantes de VIH y las personas que nos dedicamos a esto, esperamos la información que se pueda tener en el congreso, que siempre ha sido relevante y se le da continuidad en los siguientes congresos internacionales durante el año, y siempre se presentan cosas importantes, interesantes desde el punto de vista de la investigación básica y clínica; y resulta relevante para las decisiones clínicas que tomamos día a día; entonces, el tener la experiencia de estar en CROI para mí fue muy gratificante.

Por otro lado, esta experiencia de CROI virtual, también nos ha mostrado después de un año que estas plataformas que ofrecen congresos a distancia se pueden hacer más amigables, más empáticos con los médicos que estamos participando, ya que al principio nos costaba un poco de trabajo el habituarnos a estar conectados mediante las nuevas plataformas, pero realmente, esta experiencia que tuvimos en CROI, nos permitió tener más interacción con los ponentes, hacer preguntas, incorporarnos a los chats, tener actividades on demand; entonces para mí fue una experiencia muy buena y al final, eso hace que sigamos manteniéndonos en capacitación continua y con el propósito de dar un beneficio a nuestros pacientes, me pareció muy buena experiencia y en general, el contenido de las presentaciones será relevante y tendrá un eco en los siguientes congresos.

Dr. Cristhian Reynaga.- Precisamente ahora que hablas del contenido, durante la conferencia, uno de los temas más relevantes, fue sobre   los   regímenes   antiretrovirales de dos fármacos. En esta sesión, vamos a hablar sobre los resultados de los ensayos clínicos GEMINI 1 y 2 y TANGO. Vamos a empezar con el escenario de pacientes naïve. En los ensayos clínicos GEMINI 1 y II, los desenlaces que se presentaron fueron sobre las 144 semanas y el análisis por subgrupos. El régimen de Dolutegravir+Lamivudina, continúa siendo no inferior en mantener la supresión virológica en comparación con Dolutegravir+ Tenofovir/Emtricitabina. Este resultado se presentó el año pasado en la Conferencia de Glasgow, pero ahora, la continuidad a esto, fue el análisis por subgrupos. Estos subgrupos fueron tanto por características demográficas como por edad, género y raza; y también características relacionadas con la enfermedad, como las cargas virales mayores y menores a 100,000 copias; con CD4 mayores y menores a 200, el subtipo de VIH y el estado serológico. A grandes rasgos, el resultado de este análisis por subgrupos, fue que no hubo diferencia estadísticamente significativa en relación con mantener la supresión virológica entre estos subgrupos.

En ese sentido, doctora Diana Molina, ¿Cuál es el impacto que tienen estos resultados con un seguimiento ya a 3 años en tu percepción sobre los regímenes de 2 fármacos en pacientes naïve?

Dra. Diana Molina.- Pueden resultar dos eventos importantes que nos han demostrado el seguimiento a 144 semanas. Uno de ellos, es posicionar a la terapia con 2 fármacos como una opción segura para pacientes naïve. Esto me parece relevante, ya que, por experiencias previas con terapias con 2 fármacos, preferíamos mantenernos cautelosos ante este tipo de esquemas. Sin embargo, hasta este momento, se ha demostrado que la no inferioridad se mantiene constante, incluso en escenarios importantes, como pacientes con enfermedad avanzada, con más o menos de 200 CD4, con más de 100,000 copias; incorporando este conocimiento a la práctica clínica, nos da más seguridad de tener la opción de prescribir estos esquemas de 2 fármacos.

Por otro lado, también es importante tener la visión de un tratamiento en circunstancias en donde no es deseable iniciar una terapia con Tenofovir. Desde la práctica clínica diaria, sabemos que hay pacientes con diferentes comorbilidades o prescripción de otros medicamentos con potencial riesgo de interacción farmacológica. El tener una opción que asegure la eficacia virológica en este grupo de pacientes, significa una estrategia más para mantener a los pacientes en control con una buena calidad de vida.

Dr. Cristhian Reynaga.- Cambiando un poco el escenario, ahora hacia pacientes en supresión virológica, en este sentido, el estudio TANGO que también se presentaron resultados con un poco menos de seguimiento, 96 semanas, y al mismo tiempo fue el análisis por subgrupos. De manera similar a lo que comentábamos en la conferencia previa Glasgow del año pasado, se presentó el resultado de eficacia virológica y la conclusión fue que el cambio a Dolutegravir/ Lamivudina en pacientes en supresión virológica con una terapia basada en Tenofovir Alafenamida continúa siendo no inferior en comparación con esta terapia.

Ahora en CROI 2021 dando esta continuidad, se presentó el análisis por subgrupos, tanto demográficos como de edad, género y raza, cargas virales o el tipo de tratamiento antirretroviral que tenían previamente al cambio y al conteo de CD4, en realidad, no se observó diferencia en cuanto a mantener la supresión virológica entre estos subgrupos. En este escenario, doctora Diana Molina, ¿Cuáles serían tus consideraciones de estos resultados?

Dra. Diana Molina.- De este escenario de simplificación, igualmente considero relevante la seguridad del cambio a esquemas con 2 fármacos. Creo que se deben resaltar los resultados en los diferentes grupos de edad, donde se mantiene la eficacia, sobre todo en el grupo de pacientes con más de 50 años, que, en el contexto de la práctica clínica diaria, son personas que llevan algunos años viviendo con VIH y posiblemente con los efectos del uso continuo de medicamentos antiretrovirales o que tienen un reciente diagnóstico de la enfermedad, pero con mayor prevalencia de enfermedades crónicas. Por estas razones, considero que las terapias con 2 fármacos representan una estrategia segura para este grupo de pacientes.

Otro dato importante, es la eficacia que se mantiene independiente del esquema que tenían previo al cambio. Esto ofrece una opción más para evitar en lo posible el uso de esquemas que implique mayor número de tabletas, el uso de booster o riesgo de toxicidad o efectos secundarios asociados u otro tipo de medicamentos.

Esta estrategia de cambio en pacientes que venían de esquemas previos o en circunstancias no importando el estatus de carga viral o de CD4 previo al cambio, me parece relevante y sin duda creo que también nos va a significar desde el punto de vista de práctica clínica, una estrategia más de cambio.

Dr. Cristhian Reynaga.- Es bastante interesante esto que nos comentas. La realidad es que obtener estos seguimientos a mayor largo plazo, ha causado un impacto importante en los médicos tratantes, sobre todo con este cambio de paradigma de tener un esquema de 3 fármacos, a uno de 2.

Tomando en cuenta el concepto de la barrera a la resistencia, es decir, en estos estudios de GEMINI y TANGO, los pacientes que tienen el criterio de fallo virológico confirmado, y en ese seguimiento de 2 a 3 años respectivamente en estos clínicos, en realidad han sido muy pocos pacientes los que han presentado este criterio, y además de eso, no han mostrado mutaciones emergentes, tanto para inhibidores de integrasa, como análogos nucleósidos. También existen estudios de vida real donde se han presentado resultados muy similares desde el punto de vista de fallo virológico o de mutaciones emergentes. En ese sentido, quisiera preguntarte, ¿Cómo consideras la barrera a la resistencia de este esquema de 2 fármacos en comparación con uno tradicional de 3?

Dra. Diana Molina.- Creo que la ventaja de tener inhibidores de integrasa con alta barrera genética a la resistencia como   Dolutegravir,   ha    permitido    incorporar    esquemas de 2 fármacos como una opción de inicio o de cambio de esquema. Durante algún tiempo nos habíamos mantenido con reservas sobre el uso de esquemas con 2 fármacos, principalmente por el riesgo de perder la eficacia, sin embargo, creo que tanto en los ensayos clínicos como en los estudios de vida real, han incorporado a muchos más pacientes en diferentes escenarios; nos han demostrado que el uso de Dolutegravir+Lamivudina es una opción segura y eficaz. El riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia en aquellos pacientes que reportaron una carga viral por arriba de 50 copias, nos ha replicado esa información que ya teníamos de los ensayos clínicos que se hicieron con los fármacos usando inhibidores de integrasa, concretamente con Dolutegravir.

Tenemos suficiente experiencia y evidencia para confiar en la barrera genética a la resistencia que tiene Dolutegravir. Tenemos investigación básica que nos ha demostrado desde el punto de vista molecular, qué es lo que confiere esa barrera genética alta de Dolutegravir.   Incorporando todo este conocimiento, más toda esta evidencia que nos han dejado los ensayos clínicos y los estudios de vida real de esquemas con 2 medicamentos, particularmente Dolutegravir/Lamivudina, es una   información   suficiente hasta este momento para tener la confianza de que este tipo de esquemas pueden ser seguros en nuestros pacientes, tanto en pacientes naïve, como ya lo habíamos comentado en los estudios GEMINI y en los estudios de vida real.

Dr. Cristhian Reynaga.- Muchas gracias por tus consideraciones, doctora Diana Molina. Me parece que las conclusiones de CROI 2021 al respecto de estos ensayos clínicos, principalmente en GEMINI a las 144 semanas continúa habiendo no inferioridad del régimen Dolutegravir+Lamivudina en comparación con Dolutegravir+Tenofovir/Emtricitabina, y que no hay diferencia en cuanto a supresión virológica entre subgrupos, tanto demográficos, como relacionados con carga viral y CD4. De la misma manera, en TANGO, continúa habiendo no inferioridad en pacientes que cambian de una terapia que contiene TAF, a un régimen de 2 fármacos de Dolutegravir/Lamivudina independientemente de los subgrupos. Dra. Molina, ¿Tienes alguna conclusión adicional?

Dra. Diana Molina.- Concluyo que estos ensayos clínicos y los estudios que hemos visto en CROI, nos pueden ayudar a romper paradigmas, justamente para incorporar a la práctica clínica nuevas ideas y nuevos esquemas de 2 medicamentos, particularmente Dolutegravir/Lamivudina. Creo que ya hay suficiente evidencia para poderlo hacer con seguridad. Estoy segura que en los próximos congresos, obtendremos más evidencia y lo más importante es que tengamos esta opción disponible en nuestros pacientes.

Este y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes, entrevistas y colaboraciones especiales con algunos de los más connotados especialistas, los podrás encontrar en nuestra Edición Especial Multimedia de LaSalud.mx  “Temas Selectos de VIH 2021”.

Acerca Redacción DeTodoCorazon.mx

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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