El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en la pandemia de COVID-19

Por: Dra. Sandra Muñoz López, Jefe de División de Medicina Especializada, Coordinadora de Estrategias COVID de Medicina Interna y Terapias.
Dra. Lucía A. Ledesma Torres, Neuropsicóloga Clínica del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” asignada a Áreas COVID-19, Responsable y Autora del Proyecto Harley “El Tuerto” y del Protocolo Científico de Asistencia Robótica
Dra. Maricela Escarela Serrano, Jefe de Servicio de Medicina Interna del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Coordinadora de Estrategias COVID de Medicina Interna y Terapias.

LaSalud.mx.- A más de un año de iniciada la pandemia de coronavirus, el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” sigue atendiendo pacientes derechohabientes y no derechohabientes con COVID-19 y, a pesar del cansancio físico y mental, todo el personal encargado de la atención de pacientes COVID-19 da lo mejor cada día para su atención. Sin embargo, en todo este año, para el personal de salud ha sido como ir a una guerra nunca imaginada, sin tener las armas suficientes para poder atacar a esta enfermedad. En los cuartos del hospital se han vivido momentos alegres al dar de alta a los pacientes y ver que la lucha no fue en vano; sin embargo, también muchos momentos de dolor e impotencia extrema al ver que este enemigo invisible llamado COVID-19 venció a nuestro paciente. Vemos a pacientes despidiéndose de sus familiares por videoconferencia y llamadas telefónicas, amigos que han perdido a sus padres y a quienes no hemos podido abrazar, hemos pasado momentos de escasez nacional de sedantes, esteroides y ventiladores; pero hasta este momento, los trabajadores de nuestro hospital han tenido la fortaleza, entrega y dedicación para la atención de pacientes con COVID-19, hemos formado lazos de hermandad, como la gran familia 20 de Noviembre que nos caracteriza.

Reconversión hospitalaria para atención de pacientes COVID-19

Ante la inminente reconversión hospitalaria, desde febrero del 2020 se iniciaron las capacitaciones de uso y manejo de equipo de protección personal y técnica de lavado de manos (Imagen 1), ventilación e intubación (Imagen 2) al personal que inicialmente estaría involucrado en la atención de los pacientes COVID-19 (Triage, Medicina Interna y terapias) y posteriormente se extiende de forma generalizada a todo el personal del hospital. Para los primeros días de marzo, con supervisión estrecha de las autoridades del hospital, se inician los protocolos para la atención de pacientes COVID-19 en las diferentes áreas, con base a los lineamientos de la OMS y del Gobierno Federal de México.

Imagen 1: Capacitación en técnica de lavado de manos.
Imagen 2: Capacitación en técnica de intubación a personal COVID.

Se creó un área especial para el triage que contaba con 2 consultorios, un área de choque y camas para estancia corta. El personal médico estuvo conformado por especialistas de diferentes áreas y médicos generales de contratación INSABI, mientras que el personal de enfermería fue seleccionado de diferentes áreas y de contratación INSABI. En Medicina Interna inicialmente se destinó un sector de 19 camas; sin embargo, se llegaron a tener de 6 a 8 sectores con un total de 180 camas, de los cuales dos sectores de 10 y 8 camas cada uno se destinaron para pacientes intubados. El manejo inicial y en ciertos momentos de la pandemia, quedó a cargo de los especialistas en medicina interna, médicos tanto generales como especialistas de contratación INSABI y residentes de diferentes especialidades; mientras que durante los 2 picos más importantes de la pandemia médicos de diferentes áreas del hospital estuvieron apoyando. Todos con gran entrega y dedicación.

En cuanto a las terapias, inicialmente se abrió la Terapia Intensiva de Adultos con 10 camas, llegando a tener también para la atención de pacientes COVID-19; la Terapia Intermedia con 5 camas y la Terapia Posquirúrgica con 6 camas. Para la atención del paciente se adquirió equipo de protección personal suficiente, 45 ventiladores mecánicos y 20 dispositivos para oxigenoterapia de alto flujo (Imagen 3).

Imagen 3: Equipo de enfermería recibiendo monitores para su sector.

Protocolos de Atención a pacientes

En el momento que el paciente llega al triage se verifica su estado respiratorio y sospecha de COVID mediante historia clínica, definición operacional de acuerdo con cada momento de la pandemia, exploración física, oximetría de pulso, escalas de qSOFA y NEWS2, realización de pruebas rápidas para detección de SARS-CoV-2, teleradiografía de tórax y, de corroborarse la sospecha de COVID y dependiendo de la gravedad del paciente, se realiza tomografía simple de tórax y PCR para detección de SARS-CoV-2. El ingreso del paciente se realiza con base a un flujograma que considera: Paciente sospechoso y/o confirmado de COVID-19 mediante definición operacional, qSOFA 1 a 2 puntos, NEWS2 3 puntos, SO2 < 92 %, lesión pulmonar compatible con neumonía por SARS-CoV2; en conjunto con medicina interna se decide de acuerdo con condiciones del paciente, ingreso (Imagen 4) o manejo en triage para egreso temprano y seguimiento por Call Center.

Imagen 4: Paciente ingresando a Medicina Interna con apoyo de equipo de Protección Civil y Enfermería.

Para la atención de los pacientes en Medicina Interna se crea una pirámide de atención compuesta por: 1) Dos coordinadoras cuyas funciones son evaluar la estrategia, supervisar la atención otorgada a pacientes, suficiencia de insumos, verificar enlaces entre triage, hospitalización, terapias, Call Center y clínica COVID. 2) Supervisores de área COVID en hospitalización cuya función es coordinar, verificar y apoyar a los jefes de sector, pasar visita en triage, coordinación con terapias para los pacientes que ingresan procedentes de medicina interna. 3) Jefes de sector, los cuales son médicos internistas o con áreas afines a medicina interna, que se encargan de la coordinación de un sector de pacientes que puede ir de 8 a 10 camas en área de intubados o hasta 29 camas en no intubados; tienen a su cargo un grupo de médicos adscritos, residentes, médicos especialistas o generales INSABI, con los cuales se coordinan para el pase de visita, ajuste de manejo de tratamiento, detectar factores de mal pronóstico para progresión respiratoria y verificar evolución de pacientes. 4) Los médicos adscritos, residentes y de contratación se encargan del pase de visita, vigilar progresión o deterioro respiratorio, ajustar el tratamiento de cada paciente, vigilar las comorbilidades y los factores de mal pronóstico para complicación por COVID, como diabetes, hipertensión, obesidad, linfopenia, ferritina elevada, titulación de los reactantes de daño endotelial como dímero D y fibrinógeno (Imágenes 5 y 6).

Imagen 5: Equipo médico multidisciplinario y de enfermería del sector 3-3.
Imagen 6: Pase de visita hospitalario.

Cabe mencionar que los médicos de cada sector solo se dedican a la atención del paciente con COVID-19, por lo que se integraron los de apoyo COVID, que son especialistas que apoyan en la solicitud de estudios de laboratorio y gabinete, actualización de censos, llenado de certificados de defunción, apoyo de notas médicas, informes médicos y expedición de licencias médicas. Tambien se contó con un supervisor y médicos de apoyo para la realización de llamadas telefónicas en coordinación con trabajo social, para dar informes del estado de salud a los familiares.

De tal manera, que desde que ingresa el paciente al triage ya cuenta con estudios completos para determinar gravedad, pronóstico y con ello inicio de manejos tempranos para poder agilizar el manejo. Ya una vez ingresado a Medicina Interna o incluso a las terapias, el paciente ya tiene manejo inicial con la finalidad de disminuir el proceso inflamatorio, el riesgo de daño endotelial y con ello progresión del COVID-19. Dentro del manejo hospitalario, siguiendo con las recomendaciones internacionales, literatura médica nacional e internacional y casuística local se crea un grupo de estudio COVID 20 de Noviembre, compuesto por múltiples especialistas de acuerdo a la fisiopatología y al daño ocasionado por el COVID-19, contando con: Médicos de Medicina Interna, Terapia Intensiva, Cardiología, Inmunología, Hematología, Reumatología, Neumología, Nefrología, Hemodiálisis, Epidemiología, Radiología, Gastroenterología, Psiquiatría, Infectología pediátrica, Angiología, Neuropsicología, Rehabilitación, personal de Farmacia, Planeación e Investigación, a los cuales se les encomendó la realización de flujogramas de manejo, entre ellos: Flujograma de tratamiento compasivo, anticoagulación, egreso, nutrición enteral, egreso temprano. Por su parte, el Servicio de Rehabilitación elaboró flujogramas de rehabilitación pulmonar y musculoesquelética.

Para el seguimiento de los pacientes en su egreso se implementaron dos vías: Call Center para aquellos de egreso temprano de menos de 72 hrs que cumplen con los siguientes criterios: Sin fiebre en un periodo de 48 hrs consecutivas, mejoría de los síntomas en 48 hrs, frecuencia respiratoria menor de 24 por minuto, saturación de oxígeno mayor de 90 % a aire ambiente o con uso de oxígeno suplementario a bajo flujo, (asistencia de oxígeno suplementario por catéter nasal menor o igual a 5 litros / minutos), ferritina menor de 500 ng/ml y/o descenso significativo del 50 % del de su ingreso, proteína C reactiva menor de 40 mg/L. También, en esta modalidad, se da seguimiento a pacientes que estuvieron intubados o que egresan con traqueostomía. El seguimiento se da por 5 días, por médicos especialistas que evalúan diariamente a los pacientes hasta darlos de alta del Call Center o en caso de detectar complicaciones apoyar en el reingreso con envío de ambulancia a su domicilio, enlace con los médicos de guardia, ya sea de admisión continua o triage, y asistentes de la dirección (Imagen 7).

Imagen 7: Atendiendo a paciente en recuperación de COVID-19 en Call center.

La otra modalidad es el seguimiento en Clínica COVID, en donde se citan a los pacientes para seguimiento con estudios de laboratorio, tomografía y espirometría para evaluar función respiratoria y secuelas post COVID. A todos los pacientes que se egresan se les realizan llamadas de seguimiento y encuestas de satisfacción. Durante su estancia hospitalaria y ante las condiciones de ingreso de los pacientes que no pueden contar con acompañamiento hospitalario y que solo ingresan con teléfonos celulares, el equipo de trabajo social realiza videollamadas para poder colaborar con la comunicación del paciente y familiares, así como disminuir el estrés. También durante la estancia hospitalaria y al egreso hospitalario el servicio de rehabilitación ha tenido un papel muy importante en el manejo de los pacientes, durante la hospitalización el servicio apoya con terapia respiratoria, musculoesquelética y terapia ocupacional; mientras que al egreso da seguimiento mediante videollamadas para continuar rehabilitación pulmonar, musculoesquelética, terapia ocupacional y foniatría. En una segunda etapa incluye manejo hospitalario de acuerdo con las condiciones del paciente, incluyendo rehabilitación cardiaca si así se requiere.

Imagen 8: Videollamada a sus familiares post retiro de apoyo mecánico ventilatorio.

Relatos o historias del personal y pacientes

Una de las áreas más significativas es el sector 3-3; destinado para atención de personal de hospital. Janet Román, jefa de Enfermeras del turno matutino de dicho sector, comentó que ha sido muy duro, pero a la vez muy gratificante, atender a compañeros del hospital. Explica que una de las características distintivas de este sector es el muro que inició el equipo de enfermería del turno vespertino y después continuaron todos los turnos, en el cual se expresan frases de ánimo escritas en cinta adhesiva (Imagen 9). Por ejemplo:
Día 40: 5 de junio de 2020: “Enfermeras unidas, unidas más fuertes cada día”.
Día 55: 16 de junio de 2020: “Es pesado estar aquí adentro, pero seguimos al pie del cañón, las enfermeras somos el pilar del CMN 20 de Nov y no nos rendimos jamás”.

Imagen 9: Muro de frases de ánimo.

La subjefa de enfermeras, Jazmín Medrano Romero, recuerda que eran finales de febrero de 2020 y ya se escuchaba que en el mundo existía una pandemia, la cual estaba terminando con muchas vidas y era incierto el origen al igual que el tratamiento. En México se empezaban a introducir las guías de manejo, a las cuales dimos lectura entre el personal de enfermería y empezamos a trabajar en colocación y retiro de equipo de protección personal; no sabíamos a lo que nos enfrentaríamos. Al final el día llegó. Era un viernes cuando nos avisaron que llegaría un paciente positivo a COVID proveniente de otro hospital. Fue impresionante ver llegar el primer paciente encapsulado, custodiado por 2 paramédicos “disfrazados de astronautas”. Comentamos entre el personal el miedo, la ansiedad y taquicardia que presentábamos, impotencia ante algo majestuosamente difícil de manejar. Al siguiente día, en donde dejamos un paciente ya había 6. Han sido días muy difíciles, el ver las condiciones de ingreso de algunos pacientes, el tener compañeros hospitalizados, el que mis compañeras toleren 8 horas el equipo de protección personal, el uso de gafas que dificultan la visibilidad, el no poder tomar alimento ni ir al baño. Hemos llorado sin podernos abrazar, por lo que en mi calidad de supervisora implementé con mis equipos de trabajo el orar antes de iniciar la jornada, dar frases de ánimo a todo el equipo, pensando en que un día todas nos podremos abrazar y agradecer el hecho de estar vivas (Imagen 10).

Imagen 10: Oración matutina.

Dentro de las estancias más prolongadas tuvimos a Don Roque, quien duró 62 días hospitalizado. El “Tío Roque”, como le decíamos, estuvo intubado por 40 días. Este fue un caso muy especial, porque su sobrino es enfermero del hospital y de ese sector, y tenía a su cargo a su tío, a quien al igual que a otros pacientes cuidó y atendió con mucho cariño y dedicación hasta su egreso.

Otros momentos muy emotivos y gratificantes en el sector 3-3 fueron los egresos de compañeros. El equipo de médicos y enfermeras se despide del compañero con pancartas de buenos deseos y muchas porras (Imagen 11).

Imagen 11: Despedida de una compañera.

Intervenciones innovadoras y de salud mental en áreas de atención COVID-19: LaLuchy Robotina y Harley “El Tuerto”

La Dra. Lucía A. Ledesma Torres, Neuropsicóloga Clínica desarrolló dos estrategias innovadoras para la atención psicológica y neuropsicológica en áreas COVID-19 de atención, una de ellas el protocolo de intervención a través de coterapeutas robóticos para pacientes y familiares. Este programa de coterapeutas robóticos implementado desde inicio de la pandemia comenzó con los minirobots “Davinchito Robotino”, “Zeus Robotino”, “Covidia Robotina” y las mellizas “Camelia” y “Consejina” robotinas, permitiendo realizar intervenciones de apoyo psicológico y rehabilitación neuropsicológica a pacientes internados, hacer enlaces con sus familiares para reforzar sus vínculos afectivos y reducir el estrés por el aislamiento, así como interacciones de profesionales de salud mental con el resto del equipo interdisciplinario involucrado con el tratamiento de cada paciente. Posteriormente se incorporó la primer robot humanoide integrada a servicios de salud mental en secciones COVID-19 en México y Latinoamérica, “La Luchy Robotina” (Imagen 12) que a través de su sistema de telepresencia permite realizar intervenciones de salud mental a distancia, de manera eficaz y segura ante los retos de contener el sufrimiento emocional de pacientes y familiares en áreas COVID-19 sin riesgo de contagio y manteniendo la calidez, permitiendo ampliar la cobertura de pacientes atendidos y reducir el tiempo en que se hacían las intervenciones de salud mental en todas las áreas COVID-19 del Centro Médico, que aunado a la atención presencial y a la implementación en paralelo de un consultorio virtual se reforzaron las acciones de salud mental para la atención de la contingencia sanitaria (Imagen 13).

Imagen 12: Entrenamiento de “La Luchy Robotina”.
Imagen 13: Pase de visita con “La Luchy Robotina”.

Por otro lado, el Proyecto Harley “El Tuerto”, se convirtió en una intervención única en el mundo, por su originalidad y sus resultados (Imagen 14). Orientado a brindar apoyo emocional y ayuda humanitaria asistida con un can a personal sanitario laborando principalmente en áreas COVID-19.

Imagen 14: Harley “El Tuerto”.

Este proyecto se implementó desde el inicio de la pandemia con el objetivo de aminorar el impacto psicológico en personal sanitario. Inicialmente se realizó la intervención asistida con can en 100 profesionales de salud en secciones de atención COVID-19 en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, en todos los turnos. La intervención fue descrita como “reconfortante”, “relajante”, “agradable” o “haber disfrutado del contacto físico” con el coterapeuta canino. El 95% del personal reportó sentirse gratificado después de interactuar con Harley “El Tuerto” y hubo reducciones significativas de sintomatología afectiva en el personal. Posteriormente Proyecto Harley “El Tuerto” se extendió a más hospitales dentro del ISSSTE en toda la República Mexicana y se convirtió en un referente internacional de intervención innovadora en materia de salud mental para la atención al personal sanitario enfrentando la pandemia. Proyecto Harley “El Tuerto” también representa una forma de agradecer y de simbolizar la solidaridad, la compasión y el gran valor del personal de salud que aún continúa luchando frente a la pandemia y procura a través de sus visitas aminorar el estrés psicológico (Imágenes 15 y 16). En el contexto planteado resalta la importancia de la implementación de protocolos innovadores y a la vanguardia para atender las demandas y retos planteados por la pandemia a fin de proteger la salud mental de los pacientes, familiares y del personal sanitario en primera línea de atención, como lo fue el caso del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” que se destacó a nivel nacional e internacional por su capacidad resolutiva y el gran esfuerzo del equipo interdisciplinario designado para enfrentar esta histórica pandemia.

Imagen 15: Harley “El Tuerto” en terapia grupal.
Imagen 16: Harley “El Tuerto” iniciando su trabajo.

Agradecimientos:

Maestra Lilian G. Delgado Espejel, Coordinadora de Planeación
Dr. Paul Mondragón Therán, Coordinador de Investigación
Dr. Ricardo Platón Vázquez Alvarado, Supervisor Médico
Enfermera Jazmín Medrano Romero, Subjefa de Enfermeras
Enfermera Janeth Román Téllez, Jefa de Servicio
Por su valiosa colaboración para la realización de este artículo

YoSoy20
Trabajadores del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” unidos contra el COVID-19.

Este y otros interesantes artículos, acompañados de reportajes, entrevistas y colaboraciones especiales con algunos de los más connotados especialistas del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE, los podrás encontrar en nuestra próxima Edición Especial Multimedia de LaSalud.mx “60 años del CMN 20 de Noviembre”

Acerca Redacción DeTodoCorazon.mx

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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