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Un cataclismo en el corazón

Exclusivo para los diarios  impresos y digitales de LaSalud.mx

Con autorización expresa de su autor el reconocido Maestro en Ciencias Médicas y Cardiólogo de Alta Especialidad  Hermes Ilarraza Lomelí, adscrito al Servicio de Rehabilitación Cardiaca y Medicina Física  del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”,  nos permitimos reproducir por primera vez y de forma íntegra en un medio de información nacional, el artículo titulado: Un cataclismo en el corazón (A cataclysm in the myocardium), publicado originalmente en la revista médica Archivos de Cardiología en México misma publicación que se encuentra alojada en el portal de la prestigiada editorial Elsevier. (Al final de la nota puede acceder al link que lo lleva a la publicación original)

Un cataclismo en el corazón

(A cataclysm in the myocardium)

Hermes Ilarraza Lomelí*

- Varios autores han descrito la manera en que un terremoto se asocia con un incremento en la incidencia de infarto del miocardio, sin embargo, la asociación entre ambos eventos pareciera ser más estrecha de lo que pensamos.

- Semejanzas entre los grandes sismos y la aterotrombosis

- La preocupación tanto de geólogos como de médicos está centrada en la predicción de estos eventos

- Los trombos como los sismos siguen la Ley de Potencias

- Así, tanto los sismos como los infartos son productos de procesos contínuos de estrés, al principio contenido, pero  que bajo ciertas circunstancias, se libera de manera impredecible, incontenible e irreversible.

NOTA ORIGINAL ESPAÑOL

Se avecinaba otro otoño, era un jueves por la mañana cuando México ojeaba el diario mientras apuraba su café antes de salir al trabajo. Corría la década de los años 80 y en el periódico se relataba el nuevo episodio de la gélida batalla entre Ronald Reagan y Mijail Gorbachov sobre el proyecto Guerra de las Galaxias, la gira presidencial de Miguel de la Madrid y los eternos retrasos en la preparación de los estadios  donde  tendría  lugar,  ocho  meses  después,  la  XIIIa Copa Mundial de Fútbol. Sin embargo, ningún medio de comunicación dio aviso de la proximidad de ese terremoto superior a los 8 M que sucedería ese 19 de septiembre minutos después de las 7 de la mañana. Ese día muchos murieron a consecuencia de los derrumbes y algunos más al presentar un infarto agudo del miocardio. Varios autores han descrito la manera en que un terremoto se asocia con un incremento en la incidencia de infarto del miocardio, sin embargo, la asociación entre ambos eventos pareciera ser más estrecha de lo que pensamos.

Ocasionalmente y sin previo aviso, nuestro planeta estornuda de forma súbita y provoca un cataclismo de dimensiones colosales, fenómenos naturales como la erupción del volcán Krakatoa, el terremoto de casi 200 gigatones en Valdivia o el Tsunami en Indonesia. El cuerpo humano, fiel representante de la naturaleza, también puede experimentar cataclismos que lo alteren gravemente, esta vez en la forma de una catástrofe vascular secundaria a la formación de un trombo, lo que genera una reacción en cadena en el territorio afectado, usualmente el miocardio o el encéfalo.

Una primera semejanza entre los grandes sismos y la aterotrombosis aguda es que ambos tienen muy baja ocurrencia y sus consecuencias son inmediatas y catastróficas.

Así, la preocupación tanto de geólogos como de médicos está centrada en la predicción de estos eventos, ya que cuando se presentan suele ser muy tarde. Chávez- Domínguez y colaboradores han demostrado que 92% de los pacientes que mueren por un infarto del miocardio en México, no pudieron ser atendidos por los servicios de salud y fallecen en casa, el trabajo o en la vía pública.

La sismología estudia el continuo movimiento de la corteza terrestre y lo registra minuto a minuto a través de los diferentes centros ubicados a lo largo y ancho de nuestro planeta. Diariamente se presentan sismos y al graficar su ocurrencia en la línea del tiempo es muy difícil determinar algún patrón dinámico. Sin embargo, al cambiar la perspectiva al dominio de la frecuencia mediante la trasformada de Fourier, podemos observar que los sismos obedecen fielmente la ley de potencias, lo cual es independiente de la fecha de presentación. Esta distribución nos dice grosso modo, que habrá una enorme cantidad de pequeños temblores y una muy baja ocurrencia de grandes terremotos, ver figura 1. El problema estriba en que, a pesar de haber recabado y analizado trillones de terabytes de información al respecto, los grandes sismos siguen apareciendo de manera impredecible, sobretodo en el tiempo.

Figura 1. Los trombos, como los sismos siguen la ley de potencias. En esta gráfica se observa la ocurrencia de sismos con relación a su magnitud; a menor intensidad mayor frecuencia y visceversa.

El fenómeno de la aterotrombosis, ha sido ampliamente estudiado desde las primeras descripciones por parte de von Rokintansky y Virschow, conceptos que fueron retomados un siglo después por Ross y que actualmente constituyen la base del tratamiento de los síndromes vasculares agudos y su prevención. Las lesiones por aterosclerosis nos acompañan desde la infancia y pueden permanecer inocuas durante años y no complicarse, como lo vemos en sujetos con múltiples ateromas quienes nunca tuvieron un evento trombótico y que finalmente fallecieron por causas no cardiovasculares. Sin embargo, algunas lesiones están sometidas a un gran estrés metabólico e inflamatorio y, al no poderlo contener más, se rompen y generan un desequilibrio entre los mecanismos pro y antitrombóticos en el endotelio, con la consecuente oclusión arterial que irradia una ola de isquemia a lo largo del llamado tejido en riesgo. La aterotrombosis también obedece a la ley de potencias, ya que pueden formarse muchísimos trombos microscópicos que son finalmente destruidos, en comparación con uno o dos grandes trombos que provoquen isquemia aguda y grave al ocluir la arteria que irrige un territorio importante. Si bien esta cascada de eventos ha sido ampliamente estudiada por expertos durante décadas y a pesar del análisis de toda esta información, ningún método tampoco ha permitido predecir el momento y la localización exactos de un infarto. ¿Cuántas veces no se ha infartado un paciente bajo la mirada sorprendida de su médico?

Irónicamente, la mayoría de los grandes terremotos también son causados por la ruptura de placas, pero en este caso tectónicas, que usualmente tienen su origen en fallas pre- existentes localizadas en la corteza terrestre. Estos sismos aparecen en el momento en que el estrés de las placas tectónicas, que había aumentado poco a poco durante años, provoca finalmente que la falla se desplace súbitamente y se dé la subducción de una placa en otra. Así, la ruptura originada en una pequeña zona de nucleación, desplaza las placas e irradia megatones de energía en ondas sísmicas a lo largo de la superficie de la falla.

Así, tanto los sismos como los infartos son productos de procesos continuos de estrés, al principio contenido, pero que bajo ciertas circunstancias, se libera de manera impredecible, incontenible e irreversible.

La sacudida principal de un terremoto genera el mayor daño estructural, especialmente si este es prolongado. Al término del sismo, una larga cadena de complicaciones hacen más mórbida la situación: deslizamiento de tierra, tsunami, fugas de gas, incendios, cortes del suministro eléctrico y de agua potable, caída de las vías de comunicación, fracturas en calles y avenidas, desabastecimiento de agua potable y alimentos, así como la inminente contingencia sanitaria. Inmediatamente intervienen los diferentes servicios de urgencia, el plan DN-III-E y las unidades de protección civil, sistemas que en respuesta, tienen por objeto el rescate de las víctimas, la limitación del daño estructural y la reubicación de los damnificados junto con su abastecimiento. El impacto del evento termina con la reconstrucción del área afectada.

Análogamente, la aterotrombosis coronaria daña la estructura cardiaca de varias maneras: inflamación y necrosis celular, pérdida del ritmo cardiaco, bloqueo del sistema de conducción, ruptura de las estructuras valvulares o del mismo miocardio. En caso de que el paciente hubiera tenido acceso a los servicio de salud, se desencadenaría una serie de medidas de urgencia para aliviar la isquemia, limitar el daño y finalmente estabilizar la situación en espera de la reparación tisular.

En ambos casos, los eventos no pudieron predecirse con la suficiente precisión y las medidas fueron reactivas a la aparición de la catástrofe. Aunque un terremoto no puede evitarse, el daño secundario sí se podría minimizar al evacuar la zona con suficiente tiempo de anticipación. A diferencia del sismo, se piensa que el infarto si se puede evitar.

La sismología cuenta con expertos en la predicción y pronóstico de movimientos telúricos, quienes se basan en dos tipos de metodología para tal efecto: el método de análisis de precursores diagnósticos, ampliamente estudiado debido a su potencial utilidad en el pronóstico de sismos a corto plazo (< 1 año); y los métodos de tendencia, que tienen su utilidad en la predicción a plazo intermedio (1 a 10 años) o largo (10 a 100 años). La Comisión Internacional para el Pronóstico de Terremotos para la Protección Civil (ICEF, por sus siglas en inglés) enumera una lista muy heterogénea de métodos para el análisis de precursores de sismos, donde se incluye desde la aeronomía, los cambios en las velocidades de deformación, las velocidades de las ondas sísmicas y conductividad eléctrica, las variaciones en las concentraciones de radón en el agua subterránea, las variaciones electromagnéticas y anomalías térmicas, hasta los cambios observados en el comportamiento de los animales como respuesta a la percepción de las ondas sísmicas P. Los métodos de tendencia se basan en el estudio estadístico de la recurrencia de los terremotos, misma que, mediante el estudio de los registros sismográficos, históricos y paleontológicos, oscila entre 500 y 2000 mil años. Algunas fallas de la corteza terrestre presentan múltiples modos de periodicidad. El principal problema es que los terremotos no pueden predecirse con una precisión temporal menor a décadas, y por ello los pronósticos a mediano y corto plazo nunca son de alta probabilidad ni confieren beneficios en términos de protección civil.

En cardiología de han desarrollado muchas calculadoras de riesgo coronario, las cuales tienen su fundamento en asociaciones estadísticas obtenidas de estudios de cohorte (Framingham p.e.) y ofrecen al usuario predicciones sobre desenlaces cardiovasculares a mediano y largo plazo (10 años). Los marcadores utilizados suelen ser considerados como factores de riesgos demográficos, nosológicos y bioquímicos, basados en la fisiopatología de la aterosclerosis y la aterotrombosis. A semejanza con los movimientos telúricos, las predicciones pueden ser más confiables a largos plazos de tiempo (décadas) y al realizarse a corto plazo, pierden precisión.

La predicción de desenlaces en ambos campos del conocimiento tiene la base epistémica de considerar que estos fenómenos poseen un comportamiento lineal, determinista, reduccionista y fundamentalmente probabilístico.

Un área donde la predicción de estos dos eventos es más certera, aunque no infalible, es el lugar donde pueden ocurrir. En relación a un terremoto, podemos decir que es relativamente fácil localizar el epicentro, de contar con los datos sísmicos y geológicos necesarios, particularmente de las zonas con fallas bien delineadas. En relación con la enfermedad isquémica del corazón, la puntuación de calcio coronario calculada mediante una tomografía computada de tórax, es un método ampliamente difundido desde hace más de una década y nos ha permitido identificar topográficamente aquellas zonas donde habría ateromatosis coronaria y asociarla a la ocurrencia de eventos aterotrombóticos. Otros métodos del gabinete cardiológico ampliamente utilizados son la perfusión con radiofármacos, la ecocardiografía de estrés o la coronariografía.

Los terremotos tienden a suceder muy cerca unos de otros, agrupados en secuencias de sacudidas que van incrementando poco a poco su magnitud (sacudidas previas) hasta que tiene lugar el sismo más intenso (sacudida principal), seguida de una serie de réplicas (sacudidas posteriores). Si no se observan diferencias claras entre ellas, se les conoce como enjambre sísmico. Se piensa que, con el estudio del patrón sismográfico, sería posible mejorar la predictibilidad a corto plazo de los temblores, particularmente al estudiar las pre-sacudidas; sin embargo el registro de estas últimas es prácticamente indistinguible de la sismicidad de fondo en la corteza terrestre. Actualmente se trabaja en modelos como el de Secuencia de Réplicas del tipo Epidémico (ETAS), que integra las escalas sísmicas de Utsu, Omori y Gutenberg-Richter. En la historia se han podido predecir muy pocos sismos, donde el caso más famoso de predicción inminente fue el terremoto de Haicheng (China) el 4 de febrero de 1975, donde una gran población fue evacuada varias horas antes de la sacudida principal y se salvaron así muchas vidas. Este hecho ha sido ampliamente cuestionado y esquemas similares han sido incapaces de tener éxito.

Al no poder predecir el lugar, momento e intensidad de un terremoto, los expertos han tenido que desarrollar sistemas especializados en la respuesta rápida y eficaz ante él. Esta estrategia ha sido diseñada para evitar las complicaciones secundarias a la destrucción estructural masiva, al evacuar oportunamente a la población en riesgo, lo que dio lugar a la conocida alerta sísmica. A partir de 1986 en México, el Centro de Instrumentación y Registro Sísmico (CIRES) ha implementado este sistema de alerta basado en la detección de grandes sismos mediante sensores ubicados en los epicentros reconocidos. Estos envían una señal que es captada por el Sistema de Alerta Sísmica Personalizada (SASPER) y posteriormente re-transmitida a la población en riesgo con el uso de los medios electrónicos de comunicación masiva. En nuestro país, las ciudades que cuentan con esta Red Acelerográfica Anti-sísmica están localizadas en el Valle de México, Guerrero y Oaxaca. Con este método, la población de la CDMX cuenta con alrededor de 40 segundos para trasladarse a las zonas de seguridad antes de que llegue la sacudida principal.

Hoy día, sucede algo similar con los síndromes isquémicos coronarios agudos, que inicialmente emiten su alerta en forma clínica (opresión precordial, síncope, etc.) la cual es repetida y difundida mediante la activación de los sistemas de emergencia, representados recientemente por el llamado código infarto, que tiene su plataforma en la telefonía inteligente y las redes sociales. La alarma se emite cuando el proceso que la originó es irreversible y todos los intentos serán dirigidos para aliviar la isquemia, limitar el daño y tratar las complicaciones.

Existe otra estrategia reactiva para la atención de las complicaciones de la aterotrombosis, dentro de las causas de muerte súbita cardiaca, conocida como espacios cardioprotegidos. Al aparecer la terapia eléctrica para la fibrilación o taquicardia ventricular en la escena cardiológica, la mortalidad debida a arritmias malignas se redujo de forma dramática, reforzada con la estandarización de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (ACLS). Actualmente, los desfibriladores han salido de las unidades de terapia intensiva para instalarse en la comunidad, con la esperanza de poder revertir una arritmia potencialmente mortal en un escenario extra-hospitalario. La desfibrilación es una de las terapias más eficaces si se realiza de manera oportuna y adecuada. Ahora el problema, es el abastecimiento comunitario con estos dispositivos, ya que la distribución de la población también obedece la ley de potencias. Así, existen muy pocos lugares donde se concentra en cortos lapsos, un gran número de personas (estadios, aeropuertos, etc.); mientras que la gran parte de la población se dispersa en enormes áreas de terreno. Recientemente apareció otra táctica basada en el montaje de desfibriladores en drones, los cuales podrían llegar vía aérea al sitio de la urgencia más rápidamente. No obstante, salvo excepciones, siguen siendo intentos para atender las complicaciones de la aterotrombosis.

Anteriormente se han descrito varias teorías y herramientas estadísticas elaboradas para poder predecir sismos o infartos, mismas que parecen tener argumentos plausibles, aunque en la práctica han sido incapaces para cumplir su cometido.

Mientras una parte de los científicos cree que sería posible predecir un sismo con base en precursores físicos no sísmicos o un infarto del miocardio mediante la presencia de tabaquismo o diabetes mellitus, muchos expertos son pesimistas al respecto y piensan que la formulación de estos pronósticos son inherentemente erróneos.

Esto ha provocado que los investigadores busquen nuevos caminos que le permitan conocer las características reales de estos fenómenos. Hace varias décadas, diversos autores han descrito que el comportamiento de la naturaleza no es lineal, determinístico, reduccionista ni cerrado. Los fenómenos naturales siguen un camino compuesto de un sinnúmero de interacciones, entre brechas que convergen y se separan de forma un tanto caprichosa, estructurando un tejido denso de probabilidades, hechos y conjeturas. Edgar Morin denomina este tipo de interacciones como de tipo complejo (latín complexus, entrelazado).

Así en la búsqueda de pronosticar grandes sismos, se han formulado varias teorías sobre los patrones de presentación de los movimientos telúricos; en algunas de ellas se propone que, en la dinámica de la deriva continental se da una serie de fluctuaciones en la carga de las placas tectónicas que puede dar origen a fenómenos de auto-organización o de resonancia, que pueden condicionar la aparición de propiedades emergentes, algunas en forma de terremotos. Este patrón tiene un comportamiento claramente complejo y no lineal, que precisa ser estudiado con los métodos y la matemática apropiada. Los geólogos expertos en predicción de terremotos hacen notar que el uso de modelos incorrectos sobre el fenómeno sísmico y otros errores en la elaboración de pronóstico introducen incertidumbre epistémica.

De manera análoga, existen grupos de estudio no lineal en el terreno de la cardiología, que se encuentran investigando tanto la formación de la placa de ateroma, la circulación de los elementos que componen la sangre y particularmente la génesis de arritmias cardiacas potencialmente mortales. Por otro lado, el hecho de que, tanto los sismos como la aterotrombosis sean fenómenos irreversibles, deja entrever que termodinámicamente pudieran presentar elevados niveles de entropía.

Por el momento, la forma más certera y eficaz que tenemos para atender el problema, en espera de que los modelos de predicción mejoren, es la intervención certera y expedita en el momento en que este se presente, ya sea un terremoto o un infarto. Así, los ingenieros ya se encuentran diseñando los edificios sísmico-resistentes de última generación, también con base en el comportamiento complejo y no lineal de las estructuras y de los mismos temblores.

En resumen, los sismos y la aterotrombosis son fenómenos que se parecen más de lo que creíamos. Imagínense lo que pudiera pasar, si los físicos y los médicos unieran sus esfuerzos en la búsqueda transdisciplinaria de un método de predicción de un cataclismo natural como un terremoto o un infarto del miocárdico…

Palabras clave: infarto del miocardio, terremoto, predicción, riesgo, análisis no lineal.

Key words: myocardial infarction, earthquake, prediction, risk, non-linear analysis.

*M. en C. Hermes Ilarraza Lomelí

Servicio de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Rehabilitación y Evaluación Cardiovascular Integral

Cardiología Integral Yestli

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